慢性粒细胞白血病（CML，简称慢粒）是起源于骨髓造血干/祖细胞的克隆性恶性血液系统肿瘤，特征性BCR/ABL融合基因阳性。酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的应用显著改善了慢粒患者的生存和预后。随着慢粒治疗理念的更新，目前无治疗缓解（TFR）已成为慢粒的治疗新目标。二代TKI作为慢粒患者的一线治疗，可使患者达到更快、更深的分子学反应，更有利于实现TFR。二代TKI更适用于年轻、有停药愿望的慢粒患者的治疗。本例为一46岁女性，明确诊断为慢性期慢粒，预后分组为中危组，无基础疾病，体能状态好，有强烈的停药意愿，一线选择尼洛替尼治疗，治疗3个月即达MR4.5水平，现在持续保持这种水平。治疗期间患者耐受良好，此例尼洛替尼一线治疗慢粒疗效确切，安全性好。为未来停药提供了可能。 四川大学华西医院血液科 临床资料
从事内科血液学临床、科研、教学工作38年
曾任中华医学会四川省血液学专委会委员
四川省高级职称评定专家组成员
四川省医疗事故鉴定委员会专家组成员病例概况
患者女性，46岁，因“体检发现白细胞增高”于2020.8.17就诊。体格检查：脾肋下5cm。
血常规：WBC 133.19×109/L，HB 111g/L，PLT 366×109/L，嗜碱粒细胞6.66×109/L。
生化: 甘油三酯 2.86mmol/L，高密度脂蛋白0.87mmol/L，谷氨酰转肽酶97IU/L，乳酸脱氢酶 507 IU/L，羟丁酸脱氢酶 389IU/L。
外周血分类：原始粒细胞1.5%，早幼粒细胞9.5%，中性中幼粒细胞11.5%，中性晚幼粒细胞12.5%，中性杆状核粒细胞30%，中性分叶核粒细胞27%，嗜酸性中幼粒细胞1%，嗜酸性晚幼粒细胞0.5%。
骨髓细胞涂片：原始粒细胞1.5%，有核细胞增生极度活跃，粒细胞：有核红细胞=18.7：1，粒系显著增高占93.5%，各阶段细胞均见。红系减低占5%，仅见中晚幼红细胞。成熟红细胞大小基本一致，中心淡染区未见明显异常。成熟淋巴细胞占1%。全片见巨核细胞246个，成簇及散在血小板易见。
染色体核型：46,XY,t(9;22)(q34;q11)[20]。
BCR-ABL融合基因：134.015%
BCR-ABL转录本：P210。
慢性粒细胞白血病（慢性期，Socal评分0.8，中危）
诊疗经过
患者年龄小于50岁，无基础疾病，身体素质较好，有很大的停药意愿，经沟通后患者一线选择尼洛替尼300mg bid治疗，治疗后3个月达到复查BCR-ABL转录本0.0018%。
治疗期间不良反应：尼洛替尼300mg bid治疗后出现头痛，予以减量，半个月后症状缓解，后恢复至300mg bid治疗。随访复查发现ALT、AST增高，予护肝治疗后好转。
专家点评
广东省人民医院血液科
从事血液病临床诊治工作二十多年，主要方向：恶性血液病个体化治疗与免疫治疗。开展CML患者生活质量调查、TKI治疗早期DMR相关因素分析以及CML-CP患者TFR相关研究。
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会MDS/MPN工作组专家组成员
广东省医师协会血液科医师分会副主任委员
广东省药学会血液科用药专家委员会副主任委员
广东省精准应用学会精准血液病分会副主任委员
广东省医学会血液病学分会第九届委员会常务委员
专家点评一
翁建宇教授点评：无治疗缓解（TFR）成为慢粒患者可及的治疗目标。对于初诊慢性期慢粒患者，基于TFR的治疗目标，应如何选择TKI药物呢？如何实施才能速达TFR的目标？有赖于合适药物的选择、良好的依从性、不良反应的有效管理、严密监测BCR/ABL mRNA和及时调整治疗药物等多个因素。
该病例很具代表性。女性患者，46岁，慢粒慢性期。根据美国NCCN2021.V3公式计算Sokal为中危（0.84），ELTS低危 （1.387），该患者无合并基础疾病，且有TFR的强烈意愿。因此，主诊医生给予二代TKI尼洛替尼作为一线治疗选择是合适的。
二代TKI可以让初诊慢粒慢性期患者更快获得更深的分子学反应，在Sokal中、高危患者中更能彰显优势。该患者于治疗后3个月即获得MR4.5(BCR-ABL融合基因水平为0.0018%），早期获得DMR，为实现TFR目标奠定了良好的基础。同时，依从性和不良反应管理也是实现TFR目标的重要环节，该患者在治疗早期出现头痛，经过短暂的减量过渡之后，能及时恢复300mg bid的目标剂量；患者出现一过性、轻微的肝酶异常，通常情况下是不需停药，可酌情使用一些护肝药物。尼洛替尼治疗期间，还应定期监测淀粉酶、脂肪酶和QT间期等指标，严密监测BCR-ABL mRNA水平，为TFR的顺利实施保驾护航。
南方医科大学南方医院血液科
主要研究方向急、慢性白血病及骨髓增殖性肿瘤的诊治及机制研究
曾获军队医疗成果二等奖1项，三等奖2项，广东省科学技术二等奖1项
主持国家自然科学基金面上2项
担任广州市医学会血液学分会常委
中华医学会内科学分会青年委员会委员
2019年获“广东省最有实力中青年医师”称号
专家点评二
徐丹教授点评：这是一例初治慢性期慢粒患者经过TKI治疗获得很好疗效的成功病例，也是一线治疗选择比较经典的病例。该患者为46岁女性，诊断为慢性期慢粒，Sokal评分为中危，无基础疾病，初诊时身体状态较好。考虑到患者年龄小于50岁，预计还有超过30年的生存期，相对年轻，后续可能会追求TFR的治疗目标，因此选择了二代TKI尼洛替尼作为一线治疗方案。
疗效方面，仅仅用了3个月，该患者获得了非常好的疗效反应，BCR-ABL 0.0018%，达到MR4.5水平，证实尼洛替尼一线治疗能获得更快、更深的疗效。安全性方面，虽然初期治疗出现头痛，但通过短时间用药调整很快恢复至正常剂量。复查时发现了ALT、AST升高，联合保肝药治疗很易处理。
总体来说，尼洛替尼耐受性良好，安全性较好，但同时也要对该患者定期做好生化指标等监测。所以我认为，经过治疗，该患者很快实现TFR。
针对慢性期慢粒一线治疗的选择，考虑的方面比较多，包括年龄、有无基础疾病、患者治疗意愿等。如果是年轻患者（预计还有≥30年的生存期），治疗意愿又比较强烈，追求TFR为治疗目标，那么无论Sokal评分情况，一线治疗均可考虑二代TKI作为首选药物。而尼洛替尼作为唯一一个将TFR写进说明书的TKI，一线治疗能够使更多患者更快达到DMR，进而使患者触达TFR，应当作为该类患者的一线治疗首选。
MCC号TAS21052313有效期2022-05-24，资料过期，视同作废。
